我校雒向宁博士赴美“高等医学教育教学法研究项目”访问报告

 2015年9月 至11月，我校洛向宁博士在中国留学基金委资助下，在美国Nebraska州立大学医学中心完成了“高等医学教育教学法研究项目”。我校雒向宁博士结合自己的访学经历撰写了一篇项目报告。报告中有美国医学教育的理念和模式，医学教育的教学方式和方法，有美国医生的高待遇和超付出，医学教育质量的评价方式，有医患关系的化解途径......同时，该报告启迪我们思考，我们的医学生如何教育？住院医师如何培养？中国医学教育的特点是什么？中医药教育的特点又是什么？如何改革我们的教育教学？如何发展我们的中医药教育？……

带着知识和见识，带着疑问和困惑，推荐给大家品读和探讨。

教师发展中心

2015年12月15日

       美国UNMC访学研修报告

在中国留学基金委资助下，为期三个月的赴美“高等医学教育教学法研究项目”访问学习已经圆满结束。本次研修地点为美国Nebraska州立大学医学中心，简称UNMC。通过M1与M2部分主干课程的跟班听课、部分实验教学观摩及小组讨论等途径，基本对美国临床医学专业培养计划及教学模式有了比较清晰的认识，现小结如下：

美国的医学教育是西方医学教育的典型代表，是一种比较成功和有特色的教育模式。美国大部分医学院归属于综合性大学，对于立志报考医学院、圆医生之梦的学子来讲，要成为美国医生意味着长期的艰苦学习、不懈的努力及超人的付出。

一、医学生阶段　　

要想成为一名医学生，首先需要有一个良好的中学学习成绩，并通过SAT（Scholastic Aptitude Test）。SAT分两种，SAT I主要测试语言和数学能力；SATII主要测试文学、美国历史、世界历史、物理、化学、生物等。有了这些预备知识及学习能力的证明，才可以向大学提出申请。而报考医学院之前，先要完成4年理工科大学本科的学习。那些未来的医学生选择的专业一般倾向于生物、化学、物理、英语之类。到了大三的时候，他们就开始准备医学院入学考试MCAT(Medical College Admission Test)了，医学院的录取主要以大学成绩、MCAT考试的成绩和其他一些基本技能为标准，其中还包括400-500小时的医院义工服务记录。被医学院录取后，接下来是紧张而艰苦的4年医学院的学习，个中的压力和付出、名目繁多的课程不说，一般到第二年或第三年，又得开始张罗参加USMLE（United States Medical Licensing Examination），即美国医师执照考试了。这是一个更加繁复的专业考试，为在美国国内行医所必须。USMLE分三部分（STEP），STEP I主要以医学基础学科为主，内容涉及解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药理学、生理学等；STEP II再分成两部分，第一部分为STEP II CK（Clinical Knowledge），内容包括内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神科等临床学科；第二部分称为STEP II CS（Clinical Skill），主要测试参试者病例的病史采集和体检技能及医学生的与病人交流能力。

二、住院医生培训阶段

　　医学生从医学院毕业后，首先面临的是选择一家名牌的医院完成自己的住院医生培养计划，与国内不同的是，住院医生并不算医院的员工（Faculty Staff），他仅仅是在这个医院完成他的住院医生培训。当然，他也可以拿到一定薪水，一般在４万美元/年，所以，住院医生培训结束后，他还要再选择就业医院，成为某医院的正式雇员，名牌医院培训的住院医生有良好的就业机会和个人发展前景。

　　每个专业学科都有详细的3年左右的住院医生培养计划或手册，一般来说，第一年主要是完成相关专业或专业支撑学科的临床轮转；第二年主要以培训专业技能、专业分支学科、临床研究和基础专业研究为主；第三年主要在个人将来发展方向上继续进一步的临床拓展。

　　住院医生的体力和精力投入也非国内医生之可比，据统计住院医生们平均每周工作时间超出80小时，教育部门规定住院医生的每周工作时间不得超过80小时，并经常抽查和考评医院是否真正按章办事，一旦发现并证实住院医生超时间工作，立刻取消该医院的住院医生培训资格，尽管如此，实际上住院医生的实际工作时间还是超出规定的作息时间；平均最长连续工作时间接近30小时，平均每周休息1.3天，平均年假期3周。

　　更让人头痛的是在这三年的训练中，还要完成USMLE STEP III的考试，这是始终悬在住院医生头顶的一把悬剑，这部分考试着重测试临床上解决实际问题的能力，即病人处理能力。完成了住院医生培训并通过USMLE，即可以有资格成为正式医师即主治医生（Attending），独立从事临床工作。

三、美国医学教育的特点

1.早期接触病人，训练医学生与患者交流的能力

  UNMC在大学的第3年即让学生接触病人。与其说是采集病史, 不如说是与病人交谈, 在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习,也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交流的内容不同,由浅入深,从简单交流，到详细了解病史, 制定正确诊治方案。待毕业时, 每位学生均能自如得体地与病人交流，顺利完成采集病史、查体, 指导病人进一步检查和治疗, 提供咨询和健康教育等全部内容, 为进入住院医师阶段训练打下良好的基础。这也是美国医学院培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教学环节。　　

2.基础医学教育和临床医学教育相互渗透、有机结合

在基础医学学习阶段(前2年) , 有目的地渗透临床内容, 增强学生的学习兴趣, 加强理解。在临床教学阶段中(后2年)，更多地联系基础医学知识, 甚至基础和临床教师共同讲授一门课程。在整个4年的学习中, 基础课程与临床课程相互结合、相互促进在基础课教学中, 课程安排不是随意组合, 而是把形态学课程(解剖学、组织学、病理学)、功能学课程(生理学、生物化学等) 以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等) 分别组合起来, 集中授课, 较好地发挥了不同课程之间的相互理解与促进作用, 有益于学生对知识深入掌握。实验教学条件优良, 形态学科教学常常将理论课与实验课或讨论相结合, 课间或课后马上进行实验教学, 学生课堂学习内容很快就在实验课中得到加强, 学习效果良好。机能学科教学大都没有安排实验教学。临床教学中强调以器官系统学习为主，课程主次分明，基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时, 特别注重联系组织、解剖、生理、药理等知识内容, 使学生对疾病的认识较深, 理解较透。

3. 标准化病人在教学中发挥重要作用

  标准化病人是指经过一定培训的正常人或慢性病病人, 同意充当某一疾病的模拟病人, 作为学生临床学习或训练时使用。标准化病人的产生主要是由于美国医院内很难遇到愿意承担实习的病人，为此医学院不得不雇用了一批“标准化病人”， 以满足学生的临床实习需要。标准化病人不仅可以用来训练学生临床实践能力，还可以考核学生的学习成果。教师通过录像监控系统了解学生接触病人、与病人交流的全部过程, 包括言谈举止、病史采集、查体方法、向病人解释内容是否确切等等; 学生也可通过录像资料进行自我评价和相互评价。通过反馈, 学生改进与病人的交流方式, 纠正不正确的查体方法, 从而更有效地训练学生临床实践技能和培养学生解决临床问题的能力。

4.模拟中心（Simulator Center）在教学中发挥重要作用

应用模拟病人训练学生处理各种急危重症的能力。学生可以通过计算机了解“病人”的生理状态，并制造各种病理状态，然后施加抢救或治疗措施，观察各种治疗反应，从而进一步理解病人的病理生理机制，麻醉科拥有全仿真模拟机器人中心，学生可在模拟“病人”身上反复操作，训练学生临床动手能力和临床思维，增强记忆，教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。

5.小组教学、分散教学是医学教育的主要方式

　　UNMC特别强调采用小组教学，特别是临床教学和基础实践教学。学生3~5人为一组，每科都有专门负责教学的带教老师，教师十分热爱教学工作，往往以指导医学生教学和实践而感到自豪，我观察到他们对医学生的教学孜孜不倦。事实上，美国的医学生有非常多的实践操作机会，一般的临床操作都是由医学生先操作，有困难后再由住院医生操作，失败后再由主治医生操作。刚入科的医学生就穿静脉，尽管往往以失败而告终，而病人的接受程度明显好于国内。科室经常组织"午餐讨论"或专题讲座，进行专题讲授和讨论，他们既组织多人参加的病历讨论，又有一对一具体指导。

  6.“以问题为中心（PBL）”是临床教学的主要模式
　　以问题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时，教师通常将讨论的内容变成问题提出，并提出解决问题的思路，然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源，如通过图书馆、网络、请教专家等途径，获得问题答案后，再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、布置任务、经典总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间，学生的主观能动性得以充分发挥，有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。

  7.网络教学已覆盖到各个教学过程之中

  美国各医学院非常重视网络的应用，几乎所有的课程均有网络教学内容。各大学都有自己的内部网络，网上内容丰富，有文字，也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等，有的还配有三维动画。当授课教师讲课时，可以根据自己的课程需要，随时切换投影内容，基本上做到图文并茂、生动活泼，基础与临床相结合，讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所学内容，扩展知识范围，查询最新医学信息。此外，硬件系统建设也非常完善，大约平均每名学生拥有一台用于课堂教学、实验教学和网络教学的计算机终端，并有专人从事网络的建设与维护。计算机授课，计算机考试已是普通的教学手段。教学主管部门可以很容易地从网上了解到每个学生的学习情况。网上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。

  由于美国医疗行业竞争激烈, 培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发展，培养出高质量的医学生是医学院奋斗的主要目标。所以，美国各医学院不断进行教学改革，积极寻找新的教学思路和方法，有专人进行教学效果和教学质量的研究与评价。为了较好地评价毕业生的质量，美国医学院探讨了许多评价方法。一是教师对学生评价：教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价，此法是比较传统的评价方法。二是学生彼此之间打分，相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式。他们认为学生彼此评价更能准确、客观地代表学生的能力水平，并起到一个学生之间相互促进、相互学习的作用。三是一次性通过全美医师资格考试比率，也是各学校之间评比的主要方式。四是随机抽取毕业生调查，通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈，评价学校的教育水平和质量。通过以上手段，学校分析寻找教学活动中的不足, 进一步加强教学改革，提高人才培养质量。

必须承认的是，美国的职业培训是非常成功的，当然包括医学教育和住院医生的培养，它并不是以多而杂的灌输为主，而是以启发、鼓励、调动个人的积极性和主观能动性为主，充分鼓励个人的个性和智慧发展。学习中, 我们深刻感觉到只要学生对教学有所求, 医学院就尽力做到予以满足。在一些情况下, 医疗活动围绕教学安排进行。我们曾见到手术医生在手术台下给学生讲解腹腔镜的使用和观察, 然后再洗手上台手术。教师的热心、学生的努力、教学资源和教学条件的现代化保证了每个医学生的毕业质量。医师的高收入、崇高的社会地位、激烈的竞争环境也迫使每位医学生发奋学习、严于律己、精益求精。

通过学习, 我们更加了解了美国的医学教育模式, 看到了现代医学教育的发展, 比较而言, 我国医学教育在诸多方面仍有较大差距。借鉴美国医学教育和住院医生培训模式，与我院的具体实践相结合，进一步更新教育思想，转变教育观念，进行适当的教学和培训改革可能更有利于培养高质量的医学生和住院医生。

        图1：与UNMC中国留学生一同交流学习

    图2：活泼务实的解剖课堂

         图3：模拟实验中心教授演示模拟教学

           图4：病理学PBL课堂

           图5：主教学楼一角

          图6:教学医院手术室观摩

图6：向UNMC研修项目组汇报学习成果并获结业证书

雒向宁

2015年12月15日